Kirchengemeinde	Kirchenkreis
Anmeldung/ Bestätigung	Trauerfeier Erdbestattung Urnenbeisetzung ............................................................................	Jahrgang
Aufbewahrungsfrist	2 Jahrr nach Binden des Kirchenbuchs
Daten des/der Verstorbenen Vorzulegende Unterlagen: Sterbeurkunde ggf. Dimissoriale	Name	Geburtsname
Vorname	Doktorgrad
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Ortsteil
Geburtsdatum	Geburtsort
Konfession	Geschlecht	Familienstand
Hinterbliebene/r Erziehungsberechtigte bei Minderjährigen unter 18 Jahren	Verhältnis zur Person: Name, Vorname, Geburtsname, Doktorgrad
Sterbedaten	Sterbetag	Sterbeort	im Alter von
Standesamt des Sterbeortes	Register-Nr.
Kirchliche Amts- handlung	Ort	Datum
Kirche, Friedhof oder andere Stätte
Name des / der Vollziehenden	Bibelstelle
Bemerkungen (entspr. KiBuO §18)
Zusatz (Email, Telefon, Bestatter..)
Bestätigung	Die Amtshandlung wird bestätigt
Ort, Datum	Unterschrift