Antrag auf Kirchenmitgliedschaft in besonderen Fällen
(Vereinbarung über die Kirchenmitgliedschaft in besonderen Fällen vom 07.12.2005 ABl. EKD 2005 S. 571)

Hiermit beantrage ich folgende Umgemeindung / Mitgliedschaft in besonderen Fällen, weil eine Bindung an die Wunschkirchgemeinde vorhanden ist und ich die Möglichkeit habe, am Leben dieser Kirchgemeinde teilzunehmen.

Persönliche Daten

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Herr	Frau	Divers

Vornamen:	Nachname:
Geburtsname:	Geburtsdatum:
Geburtsort:	Konfession:
Straße:	Hausnummer:
Ort:	Postleitzahl:

Wohnsitzkirchengemeinde

Gliedkirche:	Kirchengemeinde:
Schlüsselnummer der Kirchengemeinde inkl. Pfarrbezirk:
Straße:	Hausnummer:
Ort:	Postleitzahl:

Wunschkirchengemeinde

Gliedkirche:	Kirchengemeinde:
Schlüsselnummer der Kirchengemeinde inkl. Pfarrbezirk:
Straße:	Hausnummer:
Ort:	Postleitzahl:

Datum:	Unterschrift:

Antragstellende Person/Person/Personenberechtigte Person

Antrag auf Kirchenmitgliedschaft in besonderen Fällen
(Vereinbarung über die Kirchenmitgliedschaft in besonderen Fällen vom 07.12.2005 ABl. EKD 2005 S. 571)

Der Antrag wird gleichzeitig für folgende, unter oben genannter Adresse gemeldete weitere Kirchenmitglieder gestellt:

Vornamen:	Nachname:
Geburtsname:	Geburtsdatum:
Unterschrift:

Bei Personen ab dem 14. Lebensjahr

Vornamen:	Nachname:
Geburtsname:	Geburtsdatum:
Unterschrift:

Bei Personen ab dem 14. Lebensjahr

Vornamen:	Nachname:
Geburtsname:	Geburtsdatum:
Unterschrift:

Bei Personen ab dem 14. Lebensjahr

Vornamen:	Nachname:
Geburtsname:	Geburtsdatum:
Unterschrift:

Bei Personen ab dem 14. Lebensjahr

Wohnsitzkirche wurde informiert am:
Beschluss der Wunschkirchengemeinde vom:

Datum:	Unterschrift:

Aufzunehmende Kirchengemeinde

Siegel:

Aufzunehmende Kirchengemeinde